人身保险纠纷难处理？

人身保险纠纷难处理？

——聚焦有关“身体”“寿命”投保的那些事

本报记者 陈静

随着生活需求的不断提高，大家生活的风险也在不断地增加。因此，越来越多的人开始购买人身保险，比如健康险、重大疾病险等，购买保险是对投保人身体、寿命的一份保障，是最好的风险转移机制。那对于有关人身保险的合同纠纷，又该怎么处理？带病投保只要超过两年，保险公司就必须赔吗？以下这些案例或许对你会产生一些启示。

1.意外伤害保险不适用财产保险中的“损失补偿原则”

案例回放：原告袁某2015年1月与被告A保险公司签定个人意外伤害保险合同。2015年6月，原告因交通事故入院治疗，花费住院费用7200元。后向被告申请理赔，被告以原告已接受肇事司机赔偿为由，拒绝赔偿原告保险金。原告认为，被告此举违反了《保险法》第六十八条的规定。并且，由于保险条款并未有“被保险人由于第三者伤害，依法应负偿付责任时，保险人不负给付责任”的约定，被告不得免责。故原告起诉要求依法判令被告赔偿原告医疗费5000元。

被告A保险公司辩称，原告未依照保险合同的约定向被告提供理赔材料，被告无法做出理赔决定。原告也已经获得交通事故肇事司机对他的其他损失的赔偿，已经填补了原告因交通事故发生的损失，原告不应再就交通事故损害赔偿义务人已经承担的责任要求被告对此部分进行赔偿。

法院判决认为，被告A保险公司承保、原告袁某投保的个人意外伤害保险属于人身保险，不属于财产保险的性质。意外伤害保险从根本上讲是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能仅因涉及财产损失而将其归属于财产性质的保险。作为人身保险的个人意外伤害保险不适用损失补偿原则。

本案中，原告袁某因涉案交通事故受伤后，在已经获得交通事故肇事司机赔偿损失的情况下，可以再向被告A保险公司主张保险理赔，保险公司应依照保险合同给予保险理赔。

案例解析：“损失补偿原则”是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补。保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。

“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的个人意外伤害保险。

交通事故损害赔偿义务人对原告袁某所支付的赔偿，是基于侵权行为的发生而产生的侵权责任赔偿，被告A保险公司不得因此拒绝向袁某履行保险赔偿的合同义务。

本案要旨：根据保险法第九十二条第二款的规定，意外伤害保险属于人身保险，不适用财产保险中的“损失补偿原则”。被保险人或者受益人从实施致害行为的第三者处获得侵权赔偿后，仍然可以向保险人主张保险理赔，保险人不得以被保险人或者受益人已经获得侵权赔偿为由拒绝履行保险理赔责任。

2.患重大疾病未如实告知不适用不可抗辩条款，保险人不承担保险赔偿责任

【案例一】：投保人戴某于2013年4月在A保险公司为其丈夫杜某投保了某重大疾病保险，基本保额为1万元，保费为1120元。2014年12月，被保险人因慢性肾衰竭住院治疗。2016年4月，被保险人杜某以患有慢性肾衰竭（尿毒症）重大疾病向A保险公司提出理赔申请，某保险公司经调查发现，杜某在2012年2月因慢性肾衰竭住院治疗，而在其投保时未将此病史如实告知保险公司。A保险公司以投保人未履行如实告知义务为由，解除保险合同。拒付保险金并退还保费。被保险人不服，遂起诉到人民法院。

法院观点：原告在被告处投保之前，就患有慢性肾衰竭并住院治疗，而在投保时未履行如实告知义务，对保险合同具有重要影响。同时，原告在投保之后的二年期间内，因患慢性肾衰竭住院治疗，但原告并未提出理赔，而是在保险合同成立两年后才向保险公司理赔，故本案不适用《保险法》第十六条第三款关于自保险合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除保险合同的规定，故驳回原告的诉讼请求。

【案例二】：陈某之父陈某某，因右肺腺癌于2013年8月16日入院治疗，于2013年8月29日病情平稳后出院。2013年8月25日，陈某为陈某某在被告B保险公司处投保了8万元的身故险和附加重大疾病险。陈某和陈某某均在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。两人均签字确认其在投保书中的健康、财务及其他告知内容的真实性，并确认被告及其代理人已提供保险条款，对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。双方确认合同自2013年9月2日起生效。合同7.1条及7.2条就保险人的明确说明义务、投保人的如实告知义务以及保险人的合同解除权进行了约定。

2013年9月6日至2015年6月6日，陈某某因右肺腺癌先后9次入院治疗。2015年9月11日，陈某某以2013年3月的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金。保险公司经调查发现，陈某某于2013年3月10日入院治疗，被确认为“肝炎、肝硬化、原发性肝癌不除外”，因此被告于2015年9月17日以陈某某投保前存在影响该公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知为由，向原告送达解除保险合同并拒赔的通知。陈某某、陈某于2015年10月24日诉请判令被告继续履行保险合同并给付重大疾病保险金3万元，后在二审中申请撤诉。2017年3月11日至3月14日，陈某某再次因右肺腺癌入院治疗，其出院诊断为：右肺腺癌伴全身多次转移（Ⅳ期，含骨转移）。2017年3月24日，陈某某因病死亡。原告陈某遂诉至法院，请求被告给付陈某某的身故保险金8万元。

法院观点：从《保险法》第十六条第三款看，“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。而本案中，保险合同成立时保险事故已发生，不属于前述条款适用的情形，保险人仍享有解除权。

【案例三】：2015年12月，何某在A保险股份有限公司投保了一份“重疾个人疾病保险”，保险公司同意承保。双方合同约定，被保险人为何某，保险金额为20万元，保险期间20年，每年保费1020元，合同生效日为2015年12月10日0时，如被保险人自保险合同生效之日起180天后，因意外伤害之外的其他原因初次发生本合同约定的重大疾病，保险公司按照保险金额给付重大疾病保险金。合同签订后，何某依约每年缴纳保险费1020元。合同生效2年后，何某确诊发生重疾（终末期肾病）。2018年10月，何某依合同向保险公司申请理赔，保险公司拒赔。

保险公司辩称：该公司认可与何某订立了保险合同。但何某在投保前已被诊断为患终末期肾病，或称慢性肾功能衰竭尿毒症期。（何某于2014年10月住院时即被诊断为患慢性肾功能衰竭，尿毒症期。）根据医院记录，何某在入院一年半前已发现肾功能异常。2015年8月，何某第四次住院时，诊断为慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭尿毒症期、肾性高血压、肾性贫血、上呼吸道感染、双肾多发囊肿、脂肪肝。何某患病已久，却在投保时故意隐瞒患病事实。综上，何某所患疾病不属于在保险合同生效日起180天后初次发生的重大疾病，保险公司不应承担给付重大疾病保险金的责任。

法院观点：何某与保险公司所订立的保险合同成立于2015年12月，而何某在2014年即被确诊患慢性肾功能衰竭尿毒症期，远在合同成立之前。因此，慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病对于何某而言，是在合同成立之前已经发生的事实，该事实由于其具有确定性和现实性，因而既不是保险意义上的“危险”，也不是保险意义上的“保险事故”。何某与保险公司订立的保险合同对于保险责任亦约定：“自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其它原因，被保险人初次发生本合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金。”何某据以请求保险金给付的慢性肾功能衰竭尿毒症期这一疾病，发生于保险合同成立之前，并非发生于保险合同生效之日起180天之后，因而该疾病在合同约定的层面，亦不能导致保险公司的保险金给付责任。

《保险法》第十六条第三款的下列语句“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”应当被解读为，被保险人在合同成立超过二年后发生保险事故的，保险公司应当承担保险责任。故《保险法》第十六条第三款的规定不适用于本案。

【相关分析】：在案例一中，法院认为，涉案被保险人属于带病投保，且在保险合同生效两年后才对保险合同生效两年内的保险事故提出理赔，《保险法》第十六条第三款“不可抗辩”条款不再适用，保险人对于该保险事故可以拒赔。

在案例二及案例三中，法院认为，《保险法》第十六条第三款，“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”，保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故。对于被保险人带病投保的情况，不属于新发生的保险事故，故《保险法》第十六条不适用于该情况，保险公司可以不承担赔偿责任。

从上述法院观点，我们可以看出：虽然各法院所用理由各有不同，但法院最终判决均认为在投保人隐瞒重要事实、带病投保的情况下，自保险合同成立之日起两年后保险人不一定要承担赔偿责任。

其原因在于：虽然《保险法》第十六条规定自保险合同成立之日起两年后，保险人不得解除保险合同，且对保险事故承担赔偿责任。但是对于不履行如实告知义务的投保人，隐瞒重要事实到合同成立两年后再提出索赔请求的情况，如果保险公司亦须给予赔偿，将在根本上违背法律的本意，并且严重违背了诚实信用原则。